Specialistische operaties

a.    Huidtransplantaties

Voor een huidtransplantatie wordt huid op een andere plaats van het lichaam van hetzelfde paard geoogst en deze huid kan op verschillende manieren op of in de wond aangebracht worden. Als de aangebrachte huid vastgroeit in de wond dan vindt genezing ook plaats vanuit deze plekken.

Verleden

Huidtransplantaties bij het paard zijn veelal lastig. Met de reeds bestaande technieken (pinch grafts, punch grafts, tunnel grafts, mesh grafts) bleek het resultaat van een transplantatie vaak wisselend en onvoorspelbaar te zijn. Het gebeurde niet zelden dat een transplantaat geheel of gedeeltelijk afgestoten werd. Ook het cosmetisch resultaat, dat sterk afhankelijk is van de gebruikte methode, was heel wisseld en niet altijd even fraai.

Heden

Woumarec heeft een nieuwe techniek voor huidtransplantaties bij het paard beschikbaar. De toepassing van deze techniek en de aangepaste voor- en nabehandelingstrajecten zijn gebaseerd op de specialistische kennis die door Jacintha Wilmink verkregen is tijdens wetenschappelijk onderzoek. De techniek blijkt tot betere transplantatie resultaten te leiden dan voorheen. Na toepassing wordt in het algemeen een zeer goede acceptatie van het transplantaat gezien, voorspoedige wondcontractie waardoor een kleiner litteken ontstaat, een functioneel en cosmetisch mooi litteken met meestal haargroei, en last but not least een zeer snelle genezing: het merendeel van de wonden is binnen 4 tot 5 weken na transplantatie volledig genezen (1), hetgeen betekent dat de patient weer rustig in gebruik genomen kan worden, mits er geen andere belemmmerende factoren zijn (afhankelijk van de aard van de wond!).

1)

1) Na een huidtransplantatie zijn de meeste wonden binnen 4-5 weken genezen. Haargroei komt later op gang.

 

Werkwijze

Voor het welslagen van een huidtransplantatie is er een voorbereidings- en nabehandelingstraject nodig. Tijdens de voorbereiding wordt het wondoppervlak in een zo goed mogelijke conditie gebracht voor transplantatie door wondexcisie, locale medicatie en verbanden (2). Tijdens de nabehandeling wordt meestal een immobiliserend verband aangebracht dat ongeveer 10 dagen blijft zitten (3). Vervolgens blijft de wond onder het verband met locale medicatie tot deze volledig genezen is. De keuze van medicatie en type verbandmateriaal tijdens deze trajecten wordt bepaald door de aard van de wond en het verloop van het genezingsproces en berust op diepgaande kennis van het wondgenezingsproces.

2)  3)

2) Voorbereidingtraject waarbij diverse medicamenten en verbanden gebruikt worden

3) Na een huidtransplantatie wordt meestal een immobiliserend verband (“gipsverband”) aangebracht

De huidtransplantatie zelf wordt uitgevoerd onder narcose. De donorhuid voor transplantatie wordt dmv. een dermatoom geoogst onder de buik of nog net op de borstkas achter de singelplaats (4). Deze huid wordt door de apparatuur verwerkt tot eilandjes (5). Deze eilandjes worden met behulp van een plissee aangebracht op het wondoppervlak en vastgehecht (6). Tien dagen na operatie is meestal goed zichtbaar welk deel van het transplantaat geaccepteerd is (7). Na ongeveer 8 weken wordt de eerste haargroei zichtbaar (8). De donor-site geneest in het algemeen probleemloos (9).

4)  5)  

6)  7) 8)

 9)

4) Het oogsten van de donorhuid

5) De huid wordt verwerkt

6) Het huidtransplantaat wordt op de wond aangebracht en vastgezet

7) Tien dagen na operatie is het transplantaat al goed zichtbaar.

8) De wond en profile 8 weken na operatie. Haargroei wordt zichtbaar.

9) De donor-site waar de huid geoogst is een paar maand na de transplantatie

Toepassingen:

1.      Wondgenezing per secundam

Wonden waarbij de verwachte duur van het genezingsproces met conservatieve behandeling langer dan 6 weken zal zijn. In deze gevallen is de tijdswinst is een belangrijk voordeel. De afweging van kosten en baten speelt vooral nu een rol omdat dit soort wonden met conservatieve therapie wel kunnen genezen, echter een huidtransplantatie heeft een enorme meerwaarde.

Voordelen: tijdswinst, betere kwaliteit litteken, hetgeen vooral van belang is voor paarden die in de sport en voor recreatieve doeleinden gebruikt worden.

Werkwijze: De behandeling start met een voorbereidingstraject van 7-10 dagen, voor een zo gunstig mogelijke uitgangspositie. Indien mogelijk wordt de wond (partieel) gehecht en/of een plastiek gedaan. Het resterende deel van de wond wordt voorzien van een huidtransplantatie. Verdere werkwijze is zoals hiervoor beschreven.

 

1)  2)

3)  4)   5)

Een voorbeeld van een wond aan de voorzijde van de sprong die per secundam moest genezen. Het genezingsproces verloopt uiterst traag (1). Gedurende de eerste maand is de wond slechts weinig verkleind, ondanks intensieve behandeling (2). Op 27 april heeft de wond een huidtransplantatie ondergaan (3), en is een maand later vrijwel volledig gesloten (4). Het litteken is mooi rustig, vlak en soepel. Haargroei zal later komen. Hetzelfde paard een jaar later: de sprong is mooi droog, het litteken behaard. Het paard draait al geruime tijd weer volledig mee in de sport (5).

2.      Littekencorrecties

In het geval van hypertrofische littekens of keloïden die tot functiebeperking leiden en/of  cosmetisch lelijk zijn. Dit soort littekens zijn van zeer slechte kwaliteit, met recidiverende scheurtjes en ongeremde onderhuidse woekering (subcutane proliferatie). Reeds aanwezige wrongen nemen in omvang toe. Regelmatig is er tevens sprake van een niet-genezend indolent centrum. Paarden met dit soort littekens zijn vaak niet bruikbaar.

Voordelen: na transplantatie ontstaat een vlak, sterker en relatief soepel litteken.

Werkwijze: Het operatiegebied wordt chirurgisch voorbereid. Het littekenweefsel wordt volledig verwijderd. Indien mogelijk wordt de wond (partieel) gehecht en/of een plastiek gedaan. Het resterende deel van de wond wordt voorzien van een huidtransplantatie. Verdere werkwijze is zoals hiervoor beschreven.

5)  6)  7)

 8)  9)  10)

Een voorbeeld van een plastisch chirurgisch correctie van een hypertrofisch litteken aan de voorzijde van de sprong. Reeds 8 maanden was er al getobd met de wond. Het paard was niet meer te rijden. Het centrum van het litteken ging iedere keer  weer open, waarbij het paard kreupel werd, en de sprong steeds dikker (5, 6). Tijdens een operatie is het totale litteken verwijderd, de wond is gehecht ter plaatse van de bovenste wrongen, en de rest is getransplanteerd. Twee weken na operatie is het transplantaat goed zichtbaar, en gedeeltelijk groeit het transplantaat al  (7). Een maand na operatie is de wond volledig gesloten. Ruim een half jaar later: het litteken is behaard, de haren zijn iets langer en wat pluiziger (9), maar als dit met de tondeuze bijgehouden wordt valt het volgens de eigenaar bijna niemand meer op. De sprong is nog slechts gering gezwollen (10) hetgeen in de loop van de tijd nog verder af zal nemen. Het paard presteert uitstekend, hoog in de dressuur, zonder enig commentaar op gangen.

3.      (Per)acute wonden

Verse wonden met veel getraumatiseerd weefsel en/of het ontbreken van weefsel. Dit soort wonden kunnen met een delayed primary- of een delayed secondary closure gesloten worden, terwijl gelijktijdig ter plaatse van het ontbrekende weefsel een huid transplantaat aangebracht wordt.

Voordelen: slechts 1 anesthesie voor volledige behandeling, goede acceptatie van transplantaat op vers wondbed, potentieel snelle genezing van lastig wond, beperkte meerkosten ten opzichte van partiele sluiting.

Werkwijze: De patiënt krijgt onmiddellijk na verwonding intraveneus antibiotica, hetgeen voorgezet wordt tot na operatie (afhankelijk van de wond). De wond wordt na grondig spoelen en evt. een chirurgisch debridement (schoonmaken van de wond met een operatiemes), steriel verbonden tot aan de operatie. De keuze van contactlaag met de wond hangt af van de aard van de wond. De patient kan geopereerd worden als het wondgebied slechts beperkt gezwollen is. Tijdens operatie wordt er nogmaals een grondig chirurgisch debridement gedaan. De wond wordt gehecht waar mogelijk, al dan niet met een plastiek en het resterende deel van het wondbed wordt getransplanteerd.

4.      Brandwonden

Paarden met brandwonden kunnen net als in de humane geneeskunde een huidtransplantatie krijgen. Het moment van transplantatie hangt af van de algemene toestand van het paard, de lokatie, omvang en diepte van de verbranding.

Voordelen: pijnverlichting, beperken exsudatie, snellere genezing, cosmetisch en functioneel betere littekens.

Werkwijze: Het paard krijgt onmiddelijke na het incident antibiotica profylaxe en NSAID’s. De wonden worden steriel verbonden totdat het afstoten van dood weefsel (demarkatie) duidelijk is en zekerheid bestaat over de levensvatbaarheid van het weefsel. Bij deze patienten wordt er mogelijk gekozen voor een andere donor-site.

 

b.    Versajet en (per)acute wonden

De Versajet is een nieuwe techniel waarmee op een zeer eenvoudige manier een grondig debridement (schoonmaken) van gecontamineerde (vieze) wonden plaats kan vinden

Verleden 

De statistieken leren ons dat er meer paarden aangeboden worden met traumatische verwondingen gedurende het weide- en sportseizoen. Primaire sluiting is veelal ons eerste streven. Helaas is sluiting niet altijd mogelijk, bijvoorbeeld omdat er forse contaminatie van de wond opgetreden is, en de wond kan dan slechts per secundam (als open wond) genezen hetgeen een langdurig proces is met het risico op complicaties. Als een gecontamineerde wond gehecht wordt terwijl het debridement onvoldoende geweest is, dan springt de wond een aantal dagen na het hechten onherroepelijk weer open. Het blijkt dat het percentage wonden dat gedeeltelijk of geheel openspringt na het hechten bij het paard zeer hoog, nl. 74%. Dit percentage bij ponies is lager, maar dan nog springt 59% van de wonden na hechten gedeeltelijk of geheel open. Elke verbetering tbv een succesvolle genezing na het hechten van een traumatische wond bij paarden en ponies is dus toe te juichen.

Heden 

Vele van deze sterk gecontamineerde wonden kunnen wel succesvol gesloten worden na een debridement met het VERSAJET systeem. Het VERSAJET systeem blijkt in de humane geneeskunde reeds een groot succes te zijn. De techniek wordt ook al met veel enthousiasme en succes toegepast door Woumarec en in enkele paardenklinieken over de wereld, zowel bij acute als bij chronische wonden. Woumarec is vooral zo enthousiast over de techniek omdat het perfecte debridement door de Versajet er voor zorgt dat vrijwel alle, ook sterk gecontamineerde en zelfs oudere wonden, gesloten kunnen worden en vervolgens voorspoedig genezen. Woumarec is daarom van mening dat de techniek bijdraagt aan de vooruitgang in de paardengeneeskunde en de wondbehandeling.

Werkwijze 

De VERSAJET maakt gebruik van een innovatieve techniek, nl. hydrochirurgie: een straal fysiologische zoutoplossing wordt hierbij onder zeer hoge snelheid en druk aangevoerd (1.) en verwijdert dood en gecontamineerd weefsel (2.). Tegelijkertijd wordt door het venturi-effect het debris effectief en volledig afgezogen.

1) D:\Documents and Settings\Jacintha\My Documents\dias\wondbehandelingsprodukten\Materialen\IMG_7258.JPG 2) D:\Documents and Settings\Jacintha\My Documents\dias\wondbehandelingsprodukten\Materialen\IMG_7258.JPG

Dit betekent dat vuil en bacteriën zeer grondig worden verwijderd en de contaminatie gereduceerd wordt tot vrijwel nul. Na een dergelijk intensief debridement van een sterk gecontamineerde wond, kan deze wond alsnog gesloten worden en is de kans op genezing per primam sterk verbeterd (zie casus). Overigens biedt het gebruik van de VERSAJET voor iedere traumatische wond het grote voordeel van een snel, eenvoudig en grondig debridement waardoor de resultaten van sluiting verbeteren. 

Praktische werkwijze: 

  1. U krijgt een paard of pony met een fors gecontamineerde wond aangeboden 

  2. Het dier wordt zo snel mogelijk intraveneus op een breedsprectrum antibiotica profylaxe (Na-Penicilline 20.000 IE/kg 3dd én Gentamycine 6.6 mg/kg 1dd) gezet. (Indien u geen Na-pencilline beschikbaar heeft, mag dit ook vervangen worden door Ampicilline 15 mg/kg 3dd én Gentamycine 6.6 mg/kg 1dd) 

  3. U maakt digitale foto's en stuurt deze naar jwilmink@tiscali.nl (max 5MB per email) 

  4. U belt met Woumarec (tel 0317 414462 of 06 25015133). Bij geen gehoor graag het antwoordapparaat inspreken. Jacintha Wilmink is zoveel mogelijk beschikbaar, maar i.v.m. andere verplichtingen kan dit geen 100% zijn. 

  5. De wond en omgeving worden als volgt voorbehandeld bij het staande dier: 

    1. Wond afdekken met steriele tampons bevochtigd met NaCl of Ringers, of de wond opvullen met een hydrogel. 

    2. Omgeving ruim scheren, wassen, desinfecteren. 

    3. Tampons/hydrogel verwijderen en wond grondig spoelen onder druk, bij voorkeur met steriele NaCl of Ringers oplossing 

    4. LET OP: In geval u niet onmiddellijk contact krijgt met Woumarec of in het geval gekozen wordt voor een delayed primary closure, brengt u tevens een ACTICOAT™ Absorbent kompres of Melgisorb Ag aan op het wondoppervlak (kompres bevochtigen met kraanwater) (Beide kompressen zijn te bestellen bij VetinAacofarma). Eventuele huidflappen over de ACTICOAT Absorbent of Melgisorb Ag heen terugplaatsen in anatomische positie. 

    5. Wond met of zonder zilver-alginaat afdekken met een steriele niet pluizende binnenlaag 

    6. Been goed polsteren en verband vastleggen met elastische bandage

Toepassingen 

Acute gecontamineerde wonden: vooral de wonden die normaliter vanwege forse contaminatie niet gehecht zouden kunnen worden genieten het grootste voordeel. Maar eigenlijk is grondige debridement door de Versajet voor iedere acute wond een voordeel.

1) 2) 3) 4)

Ernstig gecontamineerde carpaalwond, normaliter niet raadzaam om deze te sluiten (1). VERSAJET wordt ingezet voor het wonddebridement (2).Wond is gehecht, de holte gedraineerd met een penrosedrain en het been is geïmmobiliseerd met een spalkverband (3). Na 14 dagen is de wond vrijwel geheel per primam genezen (met dank aan Prof. D. Knottenbelt)

c.    Reconstructies

Reconstructies kunnen gebruikt worden tijdens de genezing van open wonden, of tijdens het oplossen van problemen met littekens. Tijdens een reconstructie wordt huid en onderliggend weefsel vrijgemaakt van de omgeving en de ondergrond en mbv speciale plastieken (snijlijnen) over een wond geschoven of over de plek waar een litteken verwijderd is (plastische chirurgie). Op deze manier wordt de wond of het litteken bedekt met originele wond van bijna dezelfde locatie, waardoor er cosmetisch en functioneel een perfect resultaat bereikt kan worden.

Verleden

Plastische chirurgie bij het paard is in het verleden slechts minimaal toegepast vanwege de slechte genezing bij het paard: dierenartsen waren huiverig om rondom een wond nog meer incisies (snedes) te maken om vervolgens huid over een wond of litteken te schuiven. Daarbij zit de huid bij het paard stevig gefixeerd aan het skelet waardoor het schuiven meestal lastig is en grote incisies en ondermijningen gemaakt moeten worden voordat schuiven mogelijk is. Ook het risico op het openspringen van de wond weerhield dierenartsen ervan om plastisch chirurgische technieken bij het paard toe te passen.

Heden

Woumarec past plastische chirurgie bij het paard veelvuldig toe, omdat het cosmetische resultaat superieur is tov. alle andere manieren van behandeling en genezing: nl. orginele huid bedekt de wond of vervangt een litteken, waardoor er na genezing vrijwel niet meer te zien is dat er sprake geweest is van een wond of litteken. Omdat Woumarec veel kennis heeft over het verloop van spanningslijnen, bloedvoorziening van de huid, goede voorbereiding van de wond of litteken, gebruik van de Versajet, hechttechnieken en immobilisatie na operatie, zijn de resultaten van reconstructies zeer gunstig. Daarmee komt ook plastische chirurgie binnen bereik van de behandeling van wonden en littekens bij paarden.

Werkwijze

Wond wordt voorbereid zodat een gezond granulatiebed bestaat op het moment dat de reconstructie plaatsvindt. Bij een littekencorrectie is dit niet nodig, omdat de huid en litteken gewassen en gescrubd kan worden.Vooraf wordt reeds een plan gemaakt en uitgewerkt, om te bepalen vanwaar er huid gemobiliseerd kan worden, rekening houdend met de configuratie van de wond, spanningslijnen en de locale circulatie. Hiertoe wordt een breed scala aan plastieken toegepast. Omdat de huid bij het paard strak gefixeerd is aan het skelet, zijn vaak lange/grote flappen nodig. Daarom wordt na operatie het been meestal 3 weken geimmobiliseerd om de reconstructie rust te geven tbv een optimale genezing.

Toepassingen

Wonden waarbij huid beschikbaar is en/of gemaakt kan worden bijv. geretraheerde of partiele huidflappen, of waarbij er gebruik gemaakt kan worden van spanninglijnen. Niet functionele littekens, of littekens die ontsierend zijn

1) 2)

3)

4) 5) 6)

Forse wond net boven de kroonrand. Omdat door de verwonding de huid het contact met de kroonrand verloren heeft, is de huid fors geretraheerd naar proximaal (1). Tijdens operatie door Wilmink wordt de huid vrijgeprepareerd van de onderlagen tot ver boven de verwonding (2,3). Met een halve H-plastiek worden de weefsels verder gemobiliseerd, totdat de wond bedekt kan worden door originele huid en gehecht kan worden onder acceptabele spanning (4,5). Het resultaat na 3 weken: de wond is volledig genezen en er is vrijwel geen litteken zichtbaar (6).